Formulário – Avaliação – Clínica Versan

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Formulário – AvaliaçãoAdmin2024-10-09T12:51:53+00:00

1. Nome Completo: *

Como podemos te chamar?

2. Telefone de Contato: *

Qual é o melhor número para entrarmos em contato com você?

5. de fisioterapia?

3. Bairro: *

Em qual bairro você mora?

4. Idade: *

Por favor, informe sua idade.

5. Qual é a principal razão pela qual você busca atendimento de fisioterapia?

Alívio de dor.
Recuperação de mobilidade
Prevenção de lesões.
Outro motivo.

6. Esse desconforto é recente ou já acontece há algum tempo?

Começou recentemente (menos de 1 mês).
Já tenho esse desconforto há algum tempo (1 a 6 meses).
Tenho essas dores há mais de 6 meses.

7. Você possui alguma condição médica que deveríamos estar cientes?

Não, não possuo nenhuma condição médica relevante.
Sim, tenho hipertensão.
Sim, tenho diabetes.
Sim, tenho problemas cardíacos.
Sim, tenho outra condição médica.

8. Você pratica atividades físicas regularmente?

Sim, pratico atividades físicas regularmente (3 ou mais vezes por semana).
Sim, mas de forma esporádica (1 a 2 vezes por semana).
Não, não pratico atividades físicas.

9. Já foi diagnosticado(a) com alguma condição ortopédica ou neurológica?

Não, nunca fui diagnosticado(a).
Sim, fui diagnosticado(a) com uma condição ortopédica (ex.: hérnia de disco, artrite).
Sim, fui diagnosticado(a) com uma condição neurológica (ex.: AVC, esclerose múltipla).
Sim, fui diagnosticado(a) com outra condição.

10. Em qual escala de 0 a 10 você classificaria sua dor?

Valor selecionado: 0

(0 - sem dor, 10 - dor muito intensa)

11. Em qual escala de 0 a 10 você classificaria sua capacidade funcional?

Valor selecionado: 0

(0 - muito limitado, 10 - completamente independente)

12. Qual é o seu principal objetivo com o tratamento de fisioterapia?

Alívio da dor
Recuperação de mobilidade.
Prevenção de lesões futuras.
Aumento da capacidade funcional.
Melhora no bem-estar geral.

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